一文带您了解他汀类药物该如何选择？

他汀类药物在降脂稳斑领域占有举足轻重的地位。目前，临床上常用的他汀类药物有 7 种（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀），由于每种他汀类药物的化学结构不同，其理化性质及临床应用各有特点。

1.降脂强度

不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），进一步降低幅度仅约 6%，即所谓“他汀类药物疗效 6% 效应”。

表1 他汀类药物降胆固醇强度

注：LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇。* ：阿托伐他汀 80 mg 国人使用经验不足，请谨慎使用

2.亲水/亲脂性

一般亲脂性高的他汀容易进入肝脏（发挥作用）、肌肉细胞和血脑屏障，可能对中枢系统和肌肉有影响；亲水性高的他汀，溶解性好，不易进入肌肉细胞和血脑屏障，只在肝脏中发挥作用，对中枢系统和肌肉的影响相对较小。

• 亲脂性：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀

• 亲水性：普伐他汀、瑞舒伐他汀

• 两亲性（水脂双溶性）：阿托伐他汀

亲脂性顺序依次为：普伐他汀 ＜ 瑞舒伐他汀 ＜ 阿托伐他汀 ＜ 氟伐他汀 ＜ 匹伐他汀 ＜ 洛伐他汀 ＜ 辛伐他汀

3.服药时间

服药时间主要与两个因素相关：药物的半衰期和食物的影响。

• 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀：半衰期较长，每天固定的任意时间服用；

• 辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀：半衰期较短，临睡前服用；

• 洛伐他汀：食物促进吸收，晚餐时服用

4.不良反应

中国人群总体他汀类药物不良反应发生率为7.46%，按发生率排序依次为胃肠道症状（3.942%）＞肝脏症状（1.295%）＞肌肉症状（1.173%）＞神经症状（0.653%），此外还有新发糖尿病等不良反应，其中肌痛的不良反应可通过基因检测进行预判。

• 肝功能异常

肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率约 0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。有研究表明，阿托伐他汀是临床上常用且肝损伤发生较多的他汀类药物之一，发生时间主要在服药的 3 个月内，多发生于男性、中老年、合并基础疾病的患者，多为轻度肝损伤且预后较好。

• 肌肉不良反应

他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解，发生率 1%～5%（RCT研究结果）或 5%～10%（观察性研究结果），横纹肌溶解罕见。

单用洛伐他汀、辛伐他汀或阿托伐他汀治疗时，横纹肌溶解症发生率高于单用普伐他汀或氟伐他汀，横纹肌溶解症是他汀类药物罕见的严重不良反应，机制目前尚不明确，可能与药物代谢受到抑制，从而导致血药浓度升高抑制辅酶 Q10 的生物合成有关。

5.特殊患者选药

• 糖尿病患者，优选匹伐他汀和普伐他汀；

• 肾功能异常患者，首选阿托伐他汀，禁用氟伐他汀；肾功能异常患者使用他汀类药物时，应适当减少剂量；

• 肝功能异常患者，首选普伐他汀、匹伐他汀，当转氨酶升高大于正常值上限 3 倍以上时，应减少剂量或停药；

• 与多种心血管药物联合用药时，优选普伐他汀、匹伐他汀与瑞舒伐他汀。